Contoh Surat Pernyataan Kinerja

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya:

Nama Lengkap	: ..................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir	: ..................................................................................
Nama Madrasah	: ..................................................................................
Alamat Madrasah	: ..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya:

1. Telah melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah selama 22 (enam) tahun; dan melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari 2006;
2. Dengan menerima subsidi Tunjangan Fungsional ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau presentasi belajar mereka;
3. Mengembalikan dana Subsidi Tunjangan Fungsional sejumlah yang pernah Saya terima ke Kas Negara jika Saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan sebagai penerima Tunjangan Fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Agama; dan
4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk di angkat sebagai CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata Saya tidak memenuhi pernyataan yang Saya buat ini, maka Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cirebon, 16 Agustus 2006

Yang membuat pernyataan,


Materai 6000 


Nama Terang